Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Ressonância Magnética
Informações do paciente
Peso(kg): Altura(cm):
Você já se submeteu a algum exame de Ressonância Magnética antes?
Você já se submeteu a algum procedimento cirúrgico? Se sim, liste com data aproximada.
Você já foi ferido por algum objeto metálico ou algo parecido (exemplo: bala, agulha, lâmina de ferro)?
Você tem alergia a alguma droga ou medicamento?
Você já recebeu algum tipo de contraste por realização de exame radiológico (ressonância magnética, tomografia computadorizada)?
Você está grávida ou suspeita de estar grávida?
Você está amamentando?
Você está na menopausa?
Os itens abaixo podem representar algum perigo ou contraindicar o exame de ressonância magnética. Responda com ATENÇÃO:
Algum tipo de implante eletrônico, mecânico ou magnético no seu corpo?
Marca passo cardíaco?
Neuroestimulador ou bioestimulador?
Algum tipo de eletrodo ou fio interno?
Implante Cardíaco?
Algum tipo de mola, filtro ou stent?
Válvula cardíaca artificial?
Clips de aneurisma?
Porto-cath para infusão de drogas ou medicamentos (insulina, quimioterapia, etc.)?
Parafusos ou hastes de fixação metálica na coluna (artrose, cirurgia na coluna)?
Olho artificial?
Cílio postiço?
Algum tipo de clip ou patch cirúrgico?
Membro ou articulação artificial (prótese)?
Dentaduras removíveis, dentes falsos ou placas dentárias parciais?
DIU ou diafragma?
Piercing?
Peruca ou implante de cabelo?
Tatuagens ou sobrancelha desenhada?
Acessórios para cabelo (grampo, bob, tic-tac, etc.)?
Jóias?
INSTRUÇÕES AO PACIENTE
1. Você será instruído a usar protetor auditivo fornecido durante o exame de RM, o ruído produzido pelo equipamento pode ser elevado;
2. Remova suas jóias (anéis, colares, brincos);
3. Remova todo tipo de material estranho do cabelo (grampos, tic-tac, etc.);
4. Remova todo tipo de aparelho de dente falso, etc.;
5. Remova todo tipo de aparelho auditivo;
6. Remova relógio, telefone celular, cartão de banco, etc.;
7. Remova qualquer tipo de piercing;
8. Remova todo tipo de roupa com apliques metálicos, zíper ou utilize se necessário a roupa fornecida;
9. Respire de forma calma e tranquila;
10. É importante que durante o exame permaneça imóvel;
12. Na realização do exame poderá ser necessário a utilização de um Meio de Contraste, que é uma injeção, via endovenosa, de substância líquida e incolor. Este contraste facilitará a demonstração da anatomia e caso existam, evidenciará anormalidades para o diagnóstico. Normalmente o Meio de Contraste é um procedimento sem maiores complicações. Durante ou após a administração da mesma, o paciente poderá sentir um gosto metálico na saliva, náuseas e eventualmente uma sensação de calor, primeiramente no rosto e cabeça, podendo se estender para outras partes do corpo. Estas sensações duram um curto espaço de tempo e são normalmente bem toleradas quando ocorrem.
Eu, atesto que as informações prestadas foram compreendidas e são corretas e tive a oportunidade de sanar qualquer dúvida quanto a elas.
Declaro também que, para todos os fins e efeitos, estou ciente de que os procedimentos aos quais me submeterei podem apresentar complicações diversas e os resultados não podem ser garantidos.
Assim sendo, através do presente TERMO DE AUTORIZAÇÃO declaro estar ciente e de acordo com o conteúdo.
Joinville (SC) de de .
Assinatura do paciente ou responsável