SystemGym

Termo de Não Realização do Exame

Eu, [Nome Completo do Paciente], portador(a) do CPF nº [Número do CPF], residente e domiciliado(a) na [Endereço Completo do Paciente], declaro para os devidos fins que, na data de [Data da Tentativa do Exame], compareci à São Marcos Radiologia por Imagem para a realização do exame de [Nome do Exame]. Fui devidamente informado(a) pela equipe médica e técnica sobre a natureza do exame, seus objetivos, o procedimento a ser realizado, os possíveis riscos e benefícios, bem como as consequências da não realização do mesmo. Compreendo que a não realização deste exame pode impactar o diagnóstico e o plano de tratamento proposto pelo meu médico solicitante. Contudo, por motivos alheios à vontade da equipe da São Marcos Radiologia por Imagem e/ou do(a) próprio(a) paciente, o referido exame NÃO PÔDE SER REALIZADO pelos seguintes motivos (selecionar o motivo aplicável):

Informações do Paciente

Nome Completo

CPF

Endereço

Data do exame

Informações do Exame

Exame que seria realizado

Tomografia Ressonância Raio-X

Motivos

Paciente manifestou mal-estar súbito: O(a) paciente apresentou sintomas de mal-estar (náuseas, tontura, dor, etc.) que impossibilitaram a continuidade do procedimento, visando a segurança e o bem-estar do(a) mesmo(a). Presença de material ferromagnético ou implante incompatível: Foi identificada a presença de objetos metálicos ou implantes (ex: marca-passo, clipes cirúrgicos, próteses, etc.) que representam contraindicação absoluta ou risco elevado para a realização do exame, conforme protocolos de segurança. Não colaboração do paciente: O(a) paciente não conseguiu manter a posição adequada, permaneceu agitado(a) ou não seguiu as instruções necessárias para a aquisição das imagens com qualidade diagnóstica, mesmo após tentativas de orientação e suporte. Condição clínica desfavorável: A condição de saúde atual do(a) paciente (ex: dificuldade respiratória, claustrofobia severa não controlável, dor intensa) tornou inviável a realização segura e eficaz do exame.

Oferecimento de Sedação

Oferecida e aceita: A sedação foi oferecida e aceita pelo(a) paciente/responsável, porém, mesmo com a sedação, o exame não pôde ser concluído devido ao(s) motivo(s) acima. Oferecida e recusada: A sedação foi oferecida, mas recusada pelo(a) paciente/responsável. Não aplicável: A sedação não foi considerada necessária ou não é um procedimento padrão para este tipo de exame.

Estou ciente de que a São Marcos Radiologia por Imagem e sua equipe técnica e médica não podem ser responsabilizadas por quaisquer consequências ou desfechos relacionados à não realização do exame, uma vez que todos os esforços foram empreendidos para a sua execução, e a interrupção ocorreu por razões de segurança ou inviabilidade técnica/clínica. Por ser a expressão da verdade, firmo o presente termo.

Assinatura do Paciente/Responsável

Assinatura