Por este instrumento particular o(a) paciente ou seu responsável, Sr.(a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o procedimento designado "Linfocintilografia", e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal procedimento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde.

Declara, outrossim, que o referido(a) médico(a), atendendo ao disposto no art. 22º do Código de Ética Médica (Resolução CFM n° 2.217/2018) e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o exame de imagem anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no exame diagnóstico sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem:

A Linfocintilografia é um exame de diagnóstico, que fornece imagens para estudo do sistema linfático. Através da distribuição do medicamento (radiofármaco) avalia a função e anatomia do sistema linfático.

Será administrado o radiofármaco via injeção intradérmica (abaixo da pele) próximo ao local da lesão tumoral. Após a aplicação, o paciente é conduzido a sala de exame onde serão realizadas imagens na região de interesse por um equipamento denominado Gama-Câmara. As imagens são realizadas conforme a necessidade, até que seja possível identificar o linfonodo sentinela em questão. Poderá ser solicitado a repetição do escaneamento caso algum motivo que impeça o diagnóstico pelo médico.

O exame é realizado com a injeção intradérmica do radiofármaco denominado 99mTc-Fitato. É um líquido transparente que será eliminado de seu corpo pelos rins e não vai alterar o aspecto da urina.

A linfocintilografia é o exame de escolha para avaliar o sistema linfático, pois avalia a função e a anatomia do sistema linfático, sendo um método pouco invasivo, de fácil realização e poder ser repetido sem causar dano ao vaso linfático.

Não foram encontradas, na literatura médica, reações adversas no que se refere à forma coloidal do FITATO. A administração intradérmica do medicamento pode causar dor ou irritação localizada no ponto de administração. Devido à pequena dose administrada os efeitos da radiação no organismo humano são muito baixos. Além disso, o tempo para que o radiofármaco seja eliminado do organismo é rápido.

Durante o período de gestação ou amamentação, este medicamento somente deverá ser administrado em caso de extrema necessidade, quando os riscos de exposição do feto ou recém-nascido à radiação sejam justificados pela importância do diagnóstico. Caso a administração do radiofármaco seja inevitável durante o período de lactação, o aleitamento deve ser suspenso por pelo menos 24 horas após a injeção e o leite produzido durante esse período deve ser eliminado. Evitar o contato próximo entre a mãe e o bebê durante as 24 horas seguintes à injeção.

É importante que o questionário abaixo seja respondido com o máximo de precisão, a fim de garantir a segurança do paciente. Caso o paciente seja menor, solicitamos ao responsável que preencha.

Confirmo que recebi explicações, li, compreendi os termos médicos e concordo com os termos deste documento, e que me foi dada à oportunidade de fazer perguntas e esclarecer eventuais dúvidas, ficando claro para mim quais são os propósitos dos procedimentos o qual estarei submetido, seus desconfortos e riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. Entendi e concordo voluntariamente o que é necessário eu fazer para que a Linfocintilografia tenha o resultado pretendido.

Declaro, que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica ou fique na guarda pessoal do (a) meu médico (a), ficando autorizado a utilizá-la em qualquer época, no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal utilização implique em qualquer tipo de ofensa. Fica autorizado o acesso à minha ficha clínica, que por ventura exista em outro estabelecimento hospitalar, clínica ou consultório, inclusive a solicitar, segunda via de exames laboratoriais, cardiológicos, RX e demais por ventura existentes.

Assim, tendo conhecimento, autorizo a realização do mesmo, expressando que as informações foram prestadas presencialmente, tendo sido perfeitamente entendidas e aceitas. Ainda, fica instituído que, caso o procedimento não seja realizado dentro do prazo de 120 (cento e vinte) dias, contados a partir do dia imediatamente posterior àquele da assinatura, o presente termo perderá sua validade, sendo necessária a elaboração de novo documento. Fica também estabelecido que diante o procedimento, o paciente e/ou representante legal pode revogar este consentimento a qualquer momento de maneira formal.

Para que produza os efeitos legais assino o presente termo.