Por este instrumento particular o(a) paciente ou seu responsável, Sr.(a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 6º, III e artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar procedimento de MEDICINA NUCLEAR, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal procedimento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde.

Declara, outrossim, que o referido(a) médico(a), atendendo ao disposto no art. 22º do Código de Ética Médica (CFM n° 2.217/2018) e no art. 9º da Lei 8.078/90 e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o exame de imagem anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no exame diagnóstico sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem:

A Medicina Nuclear é uma especialidade que se utiliza de radiofármacos para a realização de imagens e tratamentos. O radiofármaco a ser administrado no paciente apresenta afinidade pelo órgão em avaliação, o que permite avaliação funcional do referido órgão.

Será administrado um medicamento, podendo ser através de injeção endovenosa, administração oral ou injeção intradérmica, dependendo de cada caso. Podem ser necessárias uma ou mais sequências de imagens, com duração variada para cada exame e que será informada pela equipe assistente.

O exame é realizado através da administração de um radiofármaco. É um líquido transparente que será eliminado, de forma natural, de seu corpo e não vai alterar o aspecto da urina.

O exame proporciona um diagnóstico ao seu médico, sendo um método seguro, pouco invasivo e de fácil realização. O paciente pode retornar às atividades normais após a administração do medicamento.

As reações são consideradas muito raras, e ocorrem em menos de 0,01% dos pacientes.

Durante o período de gestação ou amamentação, este medicamento somente deverá ser administrado em caso de extrema necessidade. Caso a administração do radiofármaco seja inevitável durante o período de lactação, o aleitamento deve ser suspenso por pelo menos 12 horas após a injeção e o leite produzido durante esse período deve ser eliminado. É recomendado evitar o contato próximo entre a mãe e o bebê durante as 12 horas seguintes à injeção.

É importante que o questionário anexo seja respondido com o máximo de precisão, pois é necessário para a sua segurança. Caso o paciente seja menor, solicitamos ao responsável que preencha.

Confirmo que recebi explicações, li, compreendi os termos médicos e concordo com os termos deste documento, e que me foi dada à oportunidade de fazer perguntas e esclarecer eventuais dúvidas, ficando claro para mim quais são os propósitos dos procedimentos o qual estarei submetido, seus desconfortos e riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. Entendi e concordo voluntariamente o que é necessário eu fazer para que o exame de Medicina Nuclear a que serei submetido(a) tenha o resultado pretendido.

Declaro, que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica ou fique na guarda pessoal do (a) meu médico (a), ficando autorizado a utilizá-la em qualquer época, no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal utilização implique em qualquer tipo de ofensa. Fica autorizado o acesso à minha ficha clínica, que por ventura exista em outro estabelecimento hospitalar, clínica ou consultório, inclusive a solicitar, segunda via de exames laboratoriais, cardiológicos, RX e demais por ventura existentes.

Assim, tendo conhecimento, autorizo a realização do mesmo, expressando que as informações foram prestadas presencialmente, tendo sido perfeitamente entendidas e aceitas. Ainda, fica instituído que, caso o procedimento não seja realizado dentro do prazo de 120 (cento e vinte) dias, contados a partir do dia imediatamente posterior àquele da assinatura, o presente termo perderá sua validade, sendo necessária a elaboração de novo documento. Fica também estabelecido que diante o procedimento, o paciente e/ou representante legal pode revogar este consentimento a qualquer momento de maneira formal.

Para que produza os efeitos legais assino o presente termo.