Por este instrumento particular o(a) paciente ou seu responsável, Sr.(a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 6º, III e no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o procedimento designado "Cintilografia de perfusão do miocárdio com estresse físico", e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal procedimento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde.

Declara, outrossim, que o referido(a) médico(a), atendendo ao disposto no art. 22º do Código de Ética Médica (CFM n° 2.217/2018) e no art. 9º da Lei 8.078/90 e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o exame de imagem anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no exame diagnóstico sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem:

A Cintilografia de perfusão do miocárdio é um exame de diagnóstico, utilizado para avaliar a distribuição sanguínea no coração em repouso e em esforço físico. O exame é indicado para pessoas propensas ou com doenças cardiovasculares, podendo identificar e prevenir problemas cardíacos mais graves como, por exemplo, o infarto do miocárdio. O método utiliza-se de um radiofármaco, que após ser injetado na etapa do repouso e estresse de forma intravenosa é agregado ao músculo cardíaco proporcionalmente ao fluxo sanguíneo.

O exame divide em duas etapas: fase de repouso e estresse cardíaco. Na fase de repouso será injetado o radiofármaco e aguardado em torno de 30 minutos a 1 hora, para captação deste medicamento pelo coração. Em seguida o paciente será conduzido à sala de exame onde o equipamento de cintilografia realizará imagens da região do tórax do paciente por 20 minutos. Na fase de estresse o radiofármaco será injetado durante o estresse cardíaco que, no seu caso, será físico através de teste ergométrico (esteira). A fase de estresse é monitorada por um médico cardiologista. Após a injeção será aguardado o tempo de captação e realizado o escaneamento igual à fase de repouso. Poderá ser solicitado a repetição da aquisição da imagem ou a aquisição de imagens com o paciente deitado de barriga para baixo caso algum motivo que impeça o diagnóstico pelo médico.

O exame é realizado com a injeção em uma veia de um radiofármaco denominado 99mTc-MIBI. É um líquido transparente que será eliminado de seu corpo pelos rins e não vai alterar o aspecto da urina. O radiofármaco serve para marcar o músculo do coração. No exame de cintilografia não é utilizado nenhum contraste.

A cintilografia de perfusão miocárdica fornece informações diagnósticas na suspeita ou no seguimento de doenças das artérias coronárias e para avaliação de tratamentos cardiológicos, principalmente para infarto e angina do peito. O método é seguro e minimamente invasivo.

Reações adversas são consideradas incomuns ou raras. Imediatamente após administração uma pequena porcentagem de pacientes pode sentir um gosto amargo e metálico ou dor de cabeça passageira. Reação incomum (0,1 – 1%): dor no peito, angina de peito, ECG anormal, dor de cabeça, náusea, prurido (coceira) e vermelhidão e gosto metálico na boca. Reação rara (0,01-0,1%): convulsões logo após a administração, dor abdominal, alergia cutânea (alergia na pele) e reação na mucosa com exantema e arritmia. Sintomas e complicações do teste de esforço: o exame é realizado em esteira ergométrica, havendo o risco de queda e lesões osteomusculares, resposta anormal da pressão arterial e da frequência cardíaca, alterações do ritmo e sintomas como dor torácica e tontura. Complicações mais graves como o infarto agudo do miocárdio são raras mas podem ocorrer em até 0,01% dos exames.

pacientes grávidas e estejam amamentando deve ser feito com restrições, e sob rígida indicação médica. Caso seja inevitável durante o período de lactação, a amamentação deve ser suspenso por pelo menos 12 horas após a injeção e o leite produzido durante esse período deve ser eliminado. Evitar o contato próximo entre a mãe e o bebê durante as 12 horas seguintes à injeção. São contraindicações ao teste ergométrico: Angina instável, insuficiência cardíaca descompensada, hipertensão arterial não controlada (PAS > 200 e PAD > 110 mmHg), arritmias cardíacas não controladas, infarto agudo do miocárdio nos primeiros dois dias de evolução, embolia pulmonar aguda, síndromes aórticas agudas como dissecção de aorta, hematoma intramural, estenose valvar aórtica importante e sintomática, hipertensão arterial pulmonar grave, miocardite ou pericardite aguda, quaisquer outras condições clínicas como sepses; lesão de tronco de coronária esquerda conhecida, distúrbios hidreletrolíticos, bloqueio atrioventricular de alto grau e miocardiopatia hipertrófica obstrutiva.

É importante que o questionário anexo seja respondido com o máximo de precisão, pois é necessário para a sua segurança. Caso o paciente seja menor, solicitamos ao responsável que preencha.

Confirmo que recebi explicações, li, compreendi os termos médicos e concordo com os termos deste documento, e que me foi dada à oportunidade de fazer perguntas e esclarecer eventuais dúvidas, ficando claro para mim quais são os propósitos dos procedimentos o qual estarei submetido, seus desconfortos e riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. Entendi e concordo voluntariamente o que é necessário eu fazer para que a Cintilografia de perfusão miocárdica com estresse físico tenha o resultado pretendido.

Declaro, que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica ou fique na guarda pessoal do (a) meu médico (a), ficando autorizado a utilizá-la em qualquer época, no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal utilização implique em qualquer tipo de ofensa. Fica autorizado o acesso à minha ficha clínica, que por ventura exista em outro estabelecimento hospitalar, clínica ou consultório, inclusive a solicitar, segunda via de exames laboratoriais, cardiológicos, RX e demais por ventura existentes.

Assim, tendo conhecimento, autorizo a realização do mesmo, expressando que as informações foram prestadas presencialmente, tendo sido perfeitamente entendidas e aceitas. Ainda, fica instituído que, caso o procedimento não seja realizado dentro do prazo de 120 (cento e vinte) dias, contados a partir do dia imediatamente posterior àquele da assinatura, o presente termo perderá sua validade, sendo necessária a elaboração de novo documento. Fica também estabelecido que diante o procedimento, o paciente e/ou representante legal pode revogar este consentimento a qualquer momento de maneira formal.

Para que produza os efeitos legais assino o presente termo.