Por este instrumento particular o(a) paciente ou seu responsável, Sr.(a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 6º, III e no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o procedimento designado "Cintilografia Cerebral", e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal procedimento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde.

Declara, outrossim, que o referido(a) médico(a), atendendo ao disposto no art. 22º do Código de Ética Médica (CFM nº 2.217/2018) e no art. 9º da Lei 8.078/90 e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o exame de imagem anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no exame diagnóstico sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem:

A Cintilografia Cerebral é um exame que fornece imagens para estudo da barreira hematoencefálica, através da concentração de radiofármaco no cérebro. O exame é indicado para avaliação de doença vascular cerebral isquêmica, hemorrágica e do risco pré-operatório; localização e laterização pré-operatória de foco de epilepsia; avaliação da suspeita de demência, tais como doença de Alzheimer, demência de corpos de Lewy, doença de Parkinson com demência e demência frontotemporal; avaliação de traumatismo craniano; avaliação de suspeita de inflamação cerebral e; diagnóstico de morte cerebral.

Será administrado um medicamento através de uma das veias. Em seguida, será realizado imagens em um equipamento chamado Gama Câmara, com o paciente deitado. Todo procedimento tem duração de aproximadamente 1 hora. Poderá ser solicitado a repetição das imagens caso algum motivo impeça o diagnóstico pelo médico.

O exame é realizado com a injeção endovenosa (em uma veia) do radiofármaco denominado 99mTc-ECD. É um líquido transparente que será eliminado de seu corpo pelos rins e não vai alterar o aspecto da urina.

O exame proporciona um diagnóstico sendo um método seguro, pouco invasivo e de fácil realização. O paciente pode retornar às atividades normais após o término do exame.

As reações adversas relacionadas aos radiofármacos são raras ou muito raras e são comumente leves, reversíveis, sem muita gravidade e geralmente não necessitam de intervenção médica.

Durante o período de gestação ou amamentação, este medicamento somente deverá ser administrado em caso de extrema necessidade. Caso a administração do radiofármaco seja inevitável durante o período de lactação, o aleitamento deve ser suspenso por pelo menos 24 horas após a injeção e o leite produzido durante esse período deve ser eliminado. É recomendado evitar o contato próximo entre a mãe e o bebê durante as 12 horas seguintes à injeção.

É importante que o questionário anexo seja respondido com o máximo de precisão, pois é necessário para a sua segurança. Caso o paciente seja menor, solicitamos ao responsável que preencha.

Confirmo que recebi explicações, li, compreendi os termos médicos e concordo com os termos deste documento, e que me foi dada à oportunidade de fazer perguntas e esclarecer eventuais dúvidas, ficando claro para mim quais são os propósitos dos procedimentos o qual estarei submetido, seus desconfortos e riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. Entendi e concordo voluntariamente o que é necessário eu fazer para que a Cintilografia Cerebral tenha o resultado pretendido.

Declaro, que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica ou fique na guarda pessoal do (a) meu médico (a), ficando autorizado a utilizá-la em qualquer época, no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal utilização implique em qualquer tipo de ofensa. Fica autorizado o acesso à minha ficha clínica, que por ventura exista em outro estabelecimento hospitalar, clínica ou consultório, inclusive a solicitar, segunda via de exames laboratoriais, cardiológicos, RX e demais por ventura existentes.

Assim, tendo conhecimento, autorizo a realização do mesmo, expressando que as informações foram prestadas presencialmente, tendo sido perfeitamente entendidas e aceitas. Ainda, fica instituído que, caso o procedimento não seja realizado dentro do prazo de 120 (cento e vinte) dias, contados a partir do dia imediatamente posterior àquele da assinatura, o presente termo perderá sua validade, sendo necessária a elaboração de novo documento. Fica também estabelecido que diante o procedimento, o paciente e/ou representante legal pode revogar este consentimento a qualquer momento de maneira formal.

Para que produza os efeitos legais assino o presente termo.