Formulário de Triagem

Qual o motivo desse exame?

Nódulo palpável (localizar no desenho ao lado)
Avaliação de alteração vista na mamografia/ecografia
Acompanhamento por alto risco de câncer de mama (familiar)
Pré-operatório de tumor de mama
Acompanhamento após tumor de mama
Avaliação dos implantes de silicone (ruptura/contratura)
Outro. Qual

Possuí histórico de câncer de mama na família?
Sim Não

Ciclo menstrual:
Data do último período:
Ausente

Há quanto tempo? Motivo: Anticoncepcional Mirena Histerectomia Menopausa

Toma algum hormônio?
Não Sim
Reposição Tamoxifeno Anastrozol Outro

Já realizou alguma operação na mama?
Não
Mamoplastia Redução de mamas Implante de silicone
Quadrantectomia Mastectomia Adenomastectomia Retalho
Retirou linfonodos das axilas? Qual lado? Esquerdo Direito
Diagnóstico:

Já colocou implantes de silicone? Sim Não

Já trocou o implante por alguma ruptura/contratura? Sim Não

Caso sim, quando?

Já fez radioterapia na mama?
Sim Não

Já fez quimioterapia?
Sim Não Antes da cirurgia Após a cirurgia

Já realizou algum destes procedimentos?
"Core" biópsia Mamotomia Biópsia cirúrgica

Quando? Diagnóstico?

Você tem mais alguma coisa importante para nos informar?

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