Formulário de Triagem

Informações padrão

Nome do paciente

Idade

Data

Região do exame

ATM Pescoço Orofaringe

1. Qual o motivo deste exame?
Tente resumir seu problema ou queixa principal

Histórico cirúrgico

2. Já foi operado alguma vez?
Sim Não

Que cirurgias e há quanto tempo?

3. Já foi submetido a:

Quimioterapia
Sim Não

Radioterapia
Sim Não

4. Já fez biópsia?

Biópsia
Sim Não

Entrevistador

Nome do entrevistador: