Formulário de Triagem

Motivo do exame e início da sintomalogia

Se cefaléia qual a localizaçao e o tipo da dor e a sua duração?

Percebe quando vai ter a crise?Como? Alguém testemunhou a crise? Se positivo descrê-la desde o inicio.(Qual membro flexiona?Com qual mão se recompõe ou exuga o rosto após a crise?) Quantas crises apresentou no último mês?
Há aumento da frequência das crises?Quando? Fez(trouxe)EEG?

Medicamentos em Uso:

Já fez cirurgias na cabeça?Quais e há quanto tempo?

Já foi submetido a radio ou quimioterpia? Há quanto temp e em que local?

Gestação normal? Complicações?

Parto normal?

Atraso no desenvolvimento?