Entrevista – SPECT Cerebral (Perfusão Cerebral)

Informações do paciente

Nome:

Data da Entrevista

Questionário - Parte 1

1) Por que procurou o médico solicitante?

2) Sintomas de depressão?
(tristeza, alteração do sono, desmotivação, pensamentos negativos)

3) Sintomas de ansiedade?
(medo, pânico, irritabilidade)

4) Grau de estresse
(trabalho, familiar, pessoal)

5) Antecedentes de traumatismo craniano
(acidente de carro, queda e trauma na cabeça)

Questionário - Parte 2

6) Relato de alucinações?

7) Presença de tremor?
Uni ou bilateral? Repouso ou ação?

8) Avaliar déficit de memória, esquecimentos e história familiar
(irmãos, pais, tios) de demência

9) Avaliação de cognição
(percepção, atenção, associação, memória, raciocínio)

10) Antecedentes de convulsão, desmaio
Em que situação (jejum?), crise convulsiva generalizada? Ausência?

Questionário - Parte 3

11) Antecedentes de uso de drogas e álcool
Frequência

12) Doenças em tratamento
(diabetes, hipertensão arterial e outras)

13) Faz acompanhamento psiquiátrico?
Usa medicações?

14) Cefaleia
(dor de cabeça crônica, enxaqueca)

15) Dificuldade de aprendizagem e atenção
(sobretudo em crianças)

Controle de Dose e Horário

Dose: Horário:

Rejeito: Horário:

Observações adicionais:

ENTREVISTA – SPECT CEREBRAL (PERFUSÃO CEREBRAL)