Questionário de Cintilografia de Pesquisa de Refluxo Gastroesofágico

Informações do paciente

Paciente:

Sexo

Idade

Peso (kg)

Altura (cm)

Data do Exame

Para melhor atendê-lo e garantir a segurança na realização do seu exame, solicitamos o preenchimento dos dados abaixo.
O nível de radiação do material usado no exame é relativamente baixo (calculado pelo peso do paciente) e não provoca reação alérgica.

Motivo de realização do exame - Parte 1

APRESENTA EPISÓDIOS DE QUEIMAÇÃO NO PEITO: Não Sim

Se sim, piora ao deitar: Não Sim

Se sim, piora depois da alimentação: Não Sim

APRESENTA TOSSE: Não Sim

Diurna Noturna

Motivo de realização do exame - Parte 2

Mau hálito

Baixo peso (em crianças)

Infecção respiratória de repetição

Vômitos de repetição

Medicamentos em uso

Medicamentos em uso:

Estudos prévios

JÁ FEZ ESSE EXAME ANTERIORMENTE? Sim Não

JÁ REALIZOU ENDOSCOPIA? Sim Não

JÁ REALIZOU PHMETRIA? Sim Não

ALGUM OUTRO EXAME PARA DETECÇÃO DE REFLUXO GASTROESOFÁGICO? Sim Não

Favor fornecer estudos prévios para que possamos tirar cópias dos laudos, isso poderá ajudar na interpretação das imagens.

Controle de Dose e Horário

Dose: Horário:

Rejeito: Horário:

Observações adicionais:

QUESTIONÁRIO DE CINTILOGRAFIA DE PESQUISA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICO – REV.00