Questionário de Cintilografia de Paratireóides

Informações do paciente

Nome:

Sexo

Idade

Peso (kg)

Altura (cm)

Data do Exame

Para melhor atendê-lo e garantir a segurança na realização do seu exame, solicitamos o preenchimento dos dados abaixo.
O nível de radiação do material usado no exame é relativamente baixo (calculado pelo peso do paciente) e não provoca reação alérgica.

Motivo de realização do exame

Aumento do PTH

Aumento do cálcio sanguíneo

Visualização de nódulo na topografia das paratireóides por outro método de imagem

Patologias/Fatores associados

TEM INSUFICIÊNCIA RENAL: Sim Não

FAZ HEMODIÁLISE: Sim Não

TEM CÁLCULO RENAL: Sim Não

TEM OSTEOPOROSE: Sim Não

FRATURAS ÓSSEAS: Sim Não

PERDA DE PESO: Sim Não

DOENÇA NA TIREOIDE: Não Sim

FEZ CIRURGIA NA TIREOIDE: Não Sim

FEZ CIRURGIA NAS PARATIREOIDES: Não Sim

Exames laboratoriais

PTH: Data:

FÓSFORO: Data:

CÁLCIO: Data:

VITAMINA D: Data:

Medicamentos em uso

Estudos prévios

Já fez esse exame anteriormente? Sim Não
NO IMEB? Sim Não

Já realizou ecografia cervical? Sim Não
NO IMEB? Sim Não

Algum outro exame da região cervical? Sim Não
NO IMEB? Sim Não

Favor fornecer estudos prévios para que possamos tirar cópias dos laudos, isso poderá ajudar na interpretação das imagens.

Controle de Dose e Horário

Dose: Horário:

Rejeito: Horário:

Observações adicionais:

QUESTIONÁRIO DE CINTILOGRAFIA DE PARATIREÓIDES – REV.00