Questionário de Cintilografia Óssea

Informações do paciente

Paciente:

Sexo

Idade

Peso (kg)

Altura (cm)

Data do Exame

Questionário - Parte 1

1. Já fez este exame antes: Não Sim

Se sim, quando - Ano:
Onde:

2. Por que o seu médico pediu este exame? Dor óssea?

Há quanto tempo tem este problema?

3. Teve algum trauma/queda recente: Sim Não

4. Já quebrou algum osso: Sim Não

Qual osso? Direito Esquerdo

Há quanto tempo:

Questionário - Parte 2

5. Tem ou teve algum tumor? Sim Não

Onde? Direito Esquerdo

Há quanto tempo:

6. Já fez alguma cirurgia? Sim Não

7. Já foi submetido à cirurgia óssea? Sim Não

Qual local? Direito Esquerdo

Há quanto tempo:

8. Tem prótese óssea? Sim Não

Qual região do corpo? Direito Esquerdo

Há quanto tempo:

Dor ou instabilidade na região da prótese?

Questionário - Parte 3

9. Teve/tem infecção óssea? Sim Não

Local: Direito Esquerdo

Há quanto tempo:

Tratamento realizado (antibiótico/período):

10. Já fez radioterapia? Sim Não

Local: Direito Esquerdo

Há quanto tempo:

11. Já fez quimioterapia? Sim Não

Se sim, quando foi a última sessão:

12. Somente para homens - valor do último PSA:

Observações

Favor fornecer estudos prévios para que possamos tirar cópias dos laudos, isso poderá ajudar na interpretação das imagens.

Controle de Dose e Horário

Dose: Horário:

Rejeito: Horário:

Observações adicionais:

QUESTIONÁRIO DE CINTILOGRAFIA ÓSSEA