Formulário de Triagem

Informações padrão

Nome do paciente:

Idade:

Data:

Tem câncer de mama na família?

Sim Não

Mais detalhes (se necessário):

Já fez cirurgia na mama?

Sim Não

Mais detalhes (se necessário):

Já fez biópsia?

Sim Não

Mais detalhes (se necessário):

Por que está fazendo o exame?

Tem dor Caroço ou nódulo Tem secreção

Já fez mamografia?

Sim Não

Se sim, quando?

Tem filhos?

Sim Não

Amamentou?

Sim Não

Mais detalhes (se necessário):

Última Menstruação: Não lembra

Está no período pós-menopausa?

Não Sim Nunca Menstruou

Caso sim, existe algum motivo específico?
Com qual idade? Não Lembra

Usa hormônio/remédio para tratar menopausa?

Sim Não Não lembra

Mais informações:

Você está grávida?

Sim Não Não sabe

Observações Gerais