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FICHA TÉCNICA - CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA REPOUSO E ESFORÇO
Informações do paciente
Paciente:
Registro:
Peso (kg):
Estatura (cm):
Data do Exame:
Anamnese
GRAVIDEZ?
Sim
Não
CONFERE PEDIDO?
Sim
Não
CONFERE NOME COM PULSEIRA?
Sim
Não
CONFERE PREPARO?
Sim
Não
Preparo obrigatório:
Jejum cafeína 24h, jejum 2h anterior ao exame.
Suspensão de medicamentos (caso solicitado pelo médico):
• Aminofilina (Teolong/Bamifix), Betabloqueadores (Atenolol/Propanolol/Betaxolol/Metaprolol)
• Bloqueadores dos canais de cálcio (Verapamil/Diltiazem) - 48h
• Nitratos - 12h
PRESSÃO ARTERIAL - PRÉ PROCEDIMENTO:
mmHg
Horário:
Responsável:
ETAPA REPOUSO:
ETAPA ESFORÇO:
Etapa Repouso
ACESSO VENOSO
JELCO - Nº
SCALP - Nº
Local:
MSD
MSE
MID
MIE
RADIOFÁRMACO
Radiofármaco:
Injetado às:
Responsável:
Etapa Esforço
ACESSO VENOSO
JELCO - Nº
SCALP - Nº
Local:
MSD
MSE
MID
MIE
Responsável:
FÁRMACOS
DIPIRIDAMOL
ampola(s) - Hora:
AMINOFILINA
ampola(s)
DOBUTAMINA
ampola
SF 0,9%
ampola(s)/frasco(s)
Radiofármaco:
Injetado às:
Responsável:
Etiqueta Materiais - Lote/Validade:
Controle de Imagens
CONTROLE DE IMAGEM (REPOUSO)
Entrada:
Saída:
Projeções ADC:
SPECT GATED:
Sim
Não
GAMA CÂMARA:
VENTRI
MEDISO
Altura Mesa:
Altura Colimador:
Responsável:
REPETIÇÃO:
Sim
Não
Imagens Tardias:
Projeções ADC SPECT:
CONTROLE DE IMAGEM (ESFORÇO)
Entrada:
Saída:
Projeções ADC:
SPECT GATED:
Sim
Não
GAMA CÂMARA:
VENTRI
MEDISO
Altura Mesa:
Altura Colimador:
Responsável:
REPETIÇÃO:
Sim
Não
Imagens Tardias:
Projeções ADC SPECT:
Pós-procedimento e finalização
PRESSÃO ARTERIAL - PÓS-PROCEDIMENTO:
mmHg
Horário:
Responsável:
Observações:
Horário da Alta às:
Assinatura do Médico / CRM:
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